Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля

92. В соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку.
К претензии в обязательном порядке прилагаются:
1) обоснование претензии;
2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.
К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).
В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Приложение 7
к Порядку организации и
проведения контроля
объемов, сроков, качества и
условий предоставления
медицинской помощи по
обязательному медицинскому
страхованию

От______________________________________
 (наименование медицинской организации)

                                   Претензия

В________________________________________________________________________
       (территориальный фонд обязательного медицинского страхования)
Считаю   необоснованной   сумму взаиморасчета,   определенную   страховой
медицинской организацией_________________________________________________
                        (наименование страховой медицинской организации)
согласно акт(а, -ов) медико-экономической экспертизы/экспертизы  качества
медицинской помощи N ___________ от ______________ 201__ г.  специалиста-
эксперта/эксперта качества медицинской помощи
________________________________________________________________________,
                               (Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования_______________________
Сумма взаиморасчета______________________________________________________
Обоснование несогласия___________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по_______________________
застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму__________________рублей.

Приложения:
1) Материалы внутреннего   контроля качества и   безопасности медицинской
деятельности на______ лист(е, -ах);
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации_____________________________________
                                              (подпись, Ф.И.О.)
"___"______________201__ г.
М.П.